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SICHERHEITSFRAGEBOGEN

SIE HABEN EINEN TERMIN FÜR EINEN CORONA-ANTIGEN-SCHNELLTEST VEREINBART.

Vorher benötigen wir noch diesen ausgefüllten Fragebogen zur Selbsteinschätzung.


Vielen Dank für Ihr Verständnis!

0. Testgrund
1. Haben Sie derzeit grippeähnliche Symptome wie Husten, Fieber, Atemnot, sonstige Erkältungssymptome?
2. Hatten Sie in den vergangenen 14 Tagen grippeähnliche Symptome mit Fieber?
3. Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt mit einem bestätigten Corona-Patienten?
4. Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt mit einer Person, bei der ein Corona-Verdacht besteht?

Hinweise zum PoC-Antigen-Test auf SARS-COV-2

 

Bei der Durchführung des PoC-Antigentests auf SARS-COV-2 wird ein nasaler oder Nasopharyngeal-Abstrich durchgeführt. Dafür wird die Probe durch einen Abstrich mittels eines in die Nase eingeführten Wattestäbchens genommen. Auch bei sorgfältiger Durchführung kann es in Einzelfällen zu Verletzungen, wie leichten Blutungen oder Reizungen kommen.

Ist der Antigen-Test positiv, hat der Getestete unverzüglich ein PCR-Test durchführen zu lassen und sich in häusliche Quarantäne zu begeben. 

 

Im Falle eines positiven Testergebnisses ist die Apotheke verpflichtet, das Testergebnis namentlich dem zuständigen Gesundheitsamt zu melden. Ein negatives Testergebnis bedeutet nicht, dass eine COVID-19-Infektion sicher ausgeschlossen werden kann. Das Ergebnis stellt lediglich den Gesundheitsstatus zum Zeitpunkt der Testdurchführung dar. 

Datenschutzinformation

Sehr geehrte/r Patient/in,

im Rahmen des bei Ihnen durchgeführten PoC-Antigentests auf SARS-COV-2 erheben wir (Schultes Apotheke, c/o St. Johannis Apotheke, Hauptplatz 25, 85276 Pfaffenhofen, Apotheker Georg Schultes) als Verantwortliche personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Ihren Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer und ggf. E-Mail-Adresse, um im Falle eines positivenTestergebnisses das zuständige Gesundheitsamt darüber zu informieren und diesem ihre persönlichen Daten nach § 8 Abs. 1 Nr. 5 IfSG weiterzugeben.

Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG. Um die unverzügliche Kontaktaufnahme des Gesundheitsamtesmit Ihnen zu gewährleisten, erheben wir die Rufnummer und -sofern angegeben-E-Mail-Adresse nach Art. 6 Abs. 1 lit.c DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG. 

Die Speicherung der erhobenen Daten erfolgtgemäß §7 Abs. 5 TestV bis zum 31. Dezember 2024. Hierdurch wird sichergestellt, dass die tatsächliche Leistungserbringung dahingehend überprüft erden kann, ob die Abrechnung durch den Leistungserbringer den rechtlichen Vorgaben entspricht.

Die Bereitstellung Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne diese als Pflichtfelder markierten Daten können wir den Test jedoch nicht durchführen. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Lösung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z.B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren.

 

Bei Fragen können Sie sich jederzeit an unseren Datenschutzbeauftragten (Michael Triesch, Rheindamm 13, 40668 Meerbusch, Tel.: 02150/7948980, E-Mail: m.triesch@ds-services.de) wenden.

Vielen Dank! Ihre Informationen wurden abgespeichert.